전공의 지원서

지원병원					지원과목
성 명	(영문: )								생년월일		. . .
주 소												사 진 (3×4cm)
기타 사항	자 택 : E-mail : 휴대전화 : 의사면허번호 : 국가보훈 :
병 역 관 계	병역필자(재직자)									미필자 또는 면제자
	군 별	계 급		복 무 기 간						군요원 신검등급			미필 또는 면제 사유
				입대일: 제대일: (제대,예정)				현 역( ) 공보의( )
학 력 및 경 력 (고교 졸업부터 시간 순으로 누락 없이 작성해주십시오)
( ) 고교졸업						. . .부터					. . . 까지
( )대학교졸업						. . .부터					. . . 까지
( )의과대학(원)졸업						. . .부터					. . . 까지
( ) 병원 인턴(수료,예정)						. . .부터					. . . 까지
상벌 (범죄경력포함)
특이사항 (질병 등)
본인은 상기된 내용과 관련하여 허위(오기, 누락 포함)로 기재된 사항이 있을 경우, 이에 따른 불이익을 모두 감수할 것을 확약하며 지원서를 제출합니다.
2016년 월 일
지원자 (인)